Приложение № 9
к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации
Форма
Директору
(Главному врачу)

(наименование лечебно-профилактического учреждения, учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся 
без попечения родителей)

(Ф.И.О. руководителя учреждения)
от  
(Ф.И.О., дата рождения, место жительства, регистрация (дата и адрес), паспорт (номер, серия, кем и когда выдан), семейное положение, отношение к ребенку (мать, отец))
Заявление о согласии на усыновление (удочерение) ребенка
Я,  	,
(Ф.И.О.)
даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка  

	,
(Ф.И.О. ребенка)
родившегося(йся)	“		”		200		г. в родильном доме (ином лечебно-профилактическом	
учреждении)  	.
(наименование населенного пункта)
Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства. Претензии к органам опеки и попечительства по подбору усыновителей иметь не буду. Правовые последствия передачи ребенка на усыновление (удочерение) мне разъяснены.
Данные о себе: рост		см, цвет волос		, цвет глаз		,	
национальность		, профессия		
	(указывается с согласия заявителя)			
	,
(указывается с согласия заявителя)
на учете в (ненужное зачеркнуть)
кожно-венерологическом	состою (не состою)
психоневрологическом	состою (не состою)
наркологическом диспансерах	состою (не состою)
Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия заявителя):

(Ф.И.О.)
рост		см, цвет волос		, цвет глаз		, национальность		,	
профессия  	,

на учете в (ненужное зачеркнуть)
кожно-венерологическом	состоит (не состоит, неизвестно)
психоневрологическом	состоит (не состоит, неизвестно)
наркологическом диспансерах	состоит (не состоит, неизвестно)
Настоящее заявление написано мною добровольно.
Подпись		Дата		

Подпись гр.		и данные паспорта заверяю.	
	(Ф.И.О.)		

Руководитель учреждения				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.