Приложение № 7
к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации
Форма
Анкета ребенка
Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)

(орган опеки и попечительства)

(номер анкеты)
Дата заполнения  
(число, месяц, год)
Дата первичной регистрации  

Сведения о ребенке 1		
(на дату заполнения)	(фамилия, имя, отчество)	
Пол		Дата рождения		
			(число, месяц, год)	
Гражданство  

Место рождения  
(субъект Российской Федерации, населенный пункт)
Приметы  
(цвет глаз, цвет волос и др.)
Особенности характера  
(подробно)
Этническое происхождение (при наличии информации)  

Место нахождения (жительства)2  

Медицинское заключение о состоянии здоровья  

Дата проведения обследования 2  

Нервно-психическое развитие  

Физическое развитие  
(рост, вес и др.)
Умственное развитие  

Инвалидность  
(наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена)
Группа здоровья:  

Сведения о родителях (на дату заполнения)
Мать  
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения		гражданство		
	(число, месяц, год)			
Принадлежность к определенной религии и культуре		
(при наличии информации)		
Место нахождения (жительства)  

Состояние здоровья  
(при наличии документального подтверждения)
Отец  
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения		гражданство		
	(число, месяц, год)			
Принадлежность к определенной религии и культуре		
(при наличии информации)		
Место нахождения (жительства)  

Состояние здоровья  
(при наличии документального подтверждения)
Несовершеннолетние братья, сестры  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья

(при наличии документального подтверждения))
Другие совершеннолетние родственники  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты документов,

подтверждающих отказ указанных родственников принять ребенка

на воспитание в свои семьи)
Причины отсутствия родительского попечения  
(акт о подкидывании ребенка,

свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении

родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя

(родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания

для передачи ребенка

на воспитание в семью, их реквизиты)
Возможная форма устройства ребенка  

Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации  

Дополнительная информация  

Работник органа опеки и попечительства				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
Примечание:
К анкете ребенка прилагается фотография.
Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей)
Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Дата постановки на региональный учет  

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету  

Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации  

Дополнительная информация  

Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей)
Дата постановки на федеральный учет  

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету  

Информация о мерах, предпринятых федеральным оператором по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации  

Дополнительная информация  

Раздел 4 Информация о прекращении учета сведений о ребенке
(заполняется органом опеки и попечительства)
Причина прекращения учета  

Дата снятия с учета  

Реквизиты документов, устанавливающих основания прекращения учета сведений о ребенке

Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях 3

Мать		дата рождения		гражданство		
Отец		дата рождения		гражданство		
Опекун (попечитель)		дата рождения		гражданство		
Приемная мать		дата рождения		
гражданство  

Приемный отец		дата рождения		
гражданство  

Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем), приемными родителями)

Новые фамилия и имя ребенка 4

Дата рождения ребенка  

Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка

(полностью)
его адрес  
(полностью)
Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство предоставлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка

(полностью)
его адрес  
(полностью)
Отметки о предоставлении отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя

(даты поступления (составления) отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя и др.)
Дата постановки ребенка на учет в консульском учреждении Российской Федерации  

Дополнительная информация