Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации
Форма
Бланк органа опеки и попечительства
Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту
жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем,
опекуном (попечителем) или приемным родителем 
Ф.И.О. (полностью)  

Дата рождения:  

Ф.И.О. (полностью)  

Дата рождения:  

Адрес (место жительства, индекс)  

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение)).

Образование и профессиональная деятельность  

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению))  

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью  

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)

Заключение о возможности/невозможности граждан  

(Ф.И.О. заявителя(ей))
быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители):  	.

(должность, Ф.И.О.)		(дата, подпись)	
М.П.