Приложение № 3
к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации
Форма
Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином)
Сведения о гражданине
(на дату заполнения)  
(фамилия, имя, отчество)
Пол		Дата рождения		
			(число, месяц, год рождения)	
Место рождения  
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство  

Семейное положение  

Место жительства и (или) место пребывания  
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса)  
(с указанием междугородного кода)
Документ, удостоверяющий личность  
(вид документа)
Серия		Номер		

(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем), приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем – для иностранных граждан)
подготовлено:  
(наименование органа)

Дата		Номер		
Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить, принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть)
Пол		Возраст от		до		лет	
Состояние здоровья  

Внешность: цвет глаз		цвет волос		
Иные пожелания  

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью

“		”		20		г.	

(подпись гражданина)
Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о детях, 
оставшихся без попечения родителей)

(наименование органа, выполняющего функции оператора государственного банка данных о детях)

(номер анкеты)
Фамилия, имя, отчество гражданина  

Место жительства и (или) место пребывания  

Дата постановки на учет  
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях, документировавшего информацию о гражданине  

Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении
Фамилия, имя, отчество ребенка  

Наименование учреждения  

Дата выдачи направления  

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин отказа  

Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и попечительства при оформлении опеки

(попечительства), создании приемной семьи	“		”		20		г.	
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, постановление органа местного самоуправления, договор о создании приемной семьи)

(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого 

заключен договор)
“		”		20		г. №		
(дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине  

Дата прекращения учета