Приложение № 12
к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации
Форма
Изменение данных о ребенке, оставшемся без попечения родителей,
содержащихся в анкете ребенка

(орган опеки и попечительства)

(номер анкеты)
Дата внесения дополнений и изменений  
(число, месяц, год)
Дата передачи анкеты на региональный учет  
(число, месяц, год)
Сведения о ребенке
Фамилия, имя, отчество  

Дата рождения  
(число, месяц, год)

(наименование графы анкеты ребенка, в которую вносятся дополнения и изменения)

(текст дополнений и изменений)

(реквизиты документа(тов), на основании которых внесены дополнения и изменения)

(наименование графы анкеты ребенка, в которую вносятся дополнения и изменения)

(текст дополнений и изменений)

(реквизиты документа(тов), на основании которых внесены дополнения и изменения)
Работник органа опеки и попечительства				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Дата поступления дополнений и изменений в региональный банк данных  
(число, месяц, год)