Приложение № 3
к Административному регламенту исполнения государственной функции по оформлению и выдаче дипломатическими представительствами или консульскими учреждениями Российской Федерации либо представительствами МИДа России, находящимися в пределах приграничной территории, в том числе в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации, временного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации и дающего ему право на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию
Образец заявления о выдаче свидетельства
на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию
Наименование подразделения системы МИД России
1. Фамилия, имя, отчество:		Место
для фотографии	
		
2. Год, число, месяц
рождения:	

3. Пол:  

4. Место рождения:  
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Место постоянной регистрации в России:  
(индекс, республика, край, область, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство:  

7. Последнее место жительства в России:  
(республика, край, область, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира, телефон)
8. Последнее место работы в России:  

(должность и место работы с указанием адреса и телефона предприятия, учреждения, организации)
9. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя за пределами территории Российской Федерации (при их наличии), утраченном заявителем:
серия		номер		выдан “		”		20		года	

(указать, кем выдан)
10. Обстоятельства утраты основного документа, удостоверяющего личность заявителя за пределами территории Российской Федерации:  

11. Сведения о детях (находящихся в стране пребывания вместе с заявителем) в утраченном основном документе, удостоверяющем личность заявителя за пределами территории Российской Федерации:

(фамилия, имя, отчество, пол, число, месяц, год и место рождения)
12. Сведения об имеющихся у заявителя документах:  

(наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)

Приложение № 3
(оборотная сторона)
к Административному регламенту исполнения государственной функции по оформлению и выдаче дипломатическими представительствами или консульскими учреждениями Российской Федерации либо представительствами МИДа России, находящимися в пределах приграничной территории, в том числе в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации, временного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации и дающего ему право на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию
13. Сведения о месте жительства родственников или знакомых в России:  

(степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес и телефон)
14. Дата выезда из России: “		”		20		года	
15. Цель поездки:  
(туризм, командировка, частная или др.)
16. Место жительства в стране пребывания:  
(адрес и телефон)
17. Предполагаемая дата выезда из страны пребывания: “		”		20		года	
18. Предполагаемое место, дата пересечения российской границы и маршрут следования:  

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА
В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН
Подпись заявителя:		Дата: “		”		20		года	

Дата приема документов: “		”		20		года	М.П.	
Регистрационный номер:  

Сотрудник, принявший заявление:				
	(должность, Ф.И.О.)		(подпись)	
Сотрудник, ответственный за принятие
решения о выдаче свидетельства:						
	(должность, Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	

Выдано свидетельство: серии		номер		“		”		20		года	

Действительно для въезда в Российскую Федерацию до: “		”		20		года	

Свидетельство получил:		Дата: “		”		20		года	
	(Ф.И.О. и подпись)