Приложение № 2
к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам государственной функции по организации приема заявок на регистрацию и предоставление права пользования наименованием места происхождения товара или заявки на предоставление права пользования уже зарегистрированным наименованием места происхождения товара, их рассмотрения, экспертизы и выдачи в установленном порядке свидетельств Российской Федерации
Образец заявки
на государственную регистрацию наименования места происхождения товара
и на предоставление исключительного права на такое наименование
в Российской Федерации

ЗАЯВКА
на государственную регистрацию наименования места происхождения товара
и на предоставление исключительного права на такое наименование в Российской Федерации	
	(220) ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
	ВХОДЯЩИЙ № 
	(210) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ № 
		
	В Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам	(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ
		
	Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995			
	ЗАЯВЛЕНИЕ			
	Представляя заявку и нижеперечисленные документы, прошу (просим) зарегистрировать заявляемое обозначение в качестве наименования места происхождения товара и предоставить исключительное право на такое наименование			
		Телефон:		Телекс:		Факс:			
				
		(полный почтовый адрес, имя или наименование адресата)		

(731) ЗАЯВИТЕЛЬ(И) 
	ОГРН (ОГРНИП)
	
(Указывается полное наименование юридического лица (согласно учредительному документу)
или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)		
	КОД страны по стандарту
ВОИС ST.3
(если он установлен)
	
(Полный адрес места нахождения или места жительства заявителя)		

		(740) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя, регистрационный номер патентного поверенного, место нахождения)

Телефон:		Телекс:		Факс:		
(540) ЗАЯВЛЯЕМОЕ ОБОЗНАЧЕНИЕ (печатать заглавными буквами)
	
УКАЗАНИЕ ТОВАРА
	
лист 1
ОПИСАНИЕ ОСОБЫХ СВОЙСТВ ТОВАРА
	
МЕСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА) ТОВАРА (ГРАНИЦЫ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО ОБЪЕКТА)
	
Перечень прилагаемых документов:	кол-во листов	
		документ об уплате пошлины в установленном размере		

		заключение уполномоченного Правительством Российской Федерации органа		

		перевод на русский язык документов, прилагаемых к заявке		

		доверенность, удостоверяющая полномочия представителя		

		другой документ (указать какой)

				
Подпись
	
Подпись(и) заявителя(ей) или его (их) представителя; дата подписи
(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя удостоверяется печатью)	
лист 2