Приложение № 3
к Регламенту (п.п. 23, 47, 49)
“		”		200		г.	Начальнику лицензирующего
органа ФСБ России	
№				

(указать почтовый адрес Центра

или территориального органа безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа,
подтверждающего наличие) лицензии

(полное, фирменное и сокращенное наименование юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в лице  
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя или данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
просит  
(предоставить лицензию, продлить срок действия лицензии и др.)
на  
(указать вид деятельности)
Местонахождение заявителя  
(индекс, почтовый адрес)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  

Телефон (факс) с указанием кода города  

(ИНН и данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе)

(ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, -

для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения

сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального предпринимателя)
Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен  

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)						
	(наименование должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)