Приложение № 4
к Инструкции

(наименование органа внутренних дел)
г.		“		”		200		г.	
АКТ

(должность, фамилия, имя, отчество)
сегодня		в		
	(время)		(место, в том числе номер служебного кабинета)	
в присутствии  
(должность, инициалы, фамилия)
составил акт изъятия  

(указываются изымаемые документы или имущество)
Составлен в двух экземплярах.
1-й экземпляр передан должностному лицу, ответственному за хранение служебных документов.
						
(должность)		(подпись, дата)		(инициалы, фамилия)	
2-й экземпляр приобщен к материалам служебной проверки.

(место хранения изъятых документов, инициалы, фамилия, должность члена Комиссии, ответственного
за их хранение)
						
(должность)		(подпись, дата)		(инициалы, фамилия)	
Содержание данного акта подтверждают следующие должностные лица:
						
(должность)		(подпись, дата)		(инициалы, фамилия)	
						
(должность)		(подпись, дата)		(инициалы, фамилия)	
Настоящий акт составил
						
(должность)		(подпись, дата)		(инициалы, фамилия)