Приложение № 3
к Инструкции (п. 33)
Штамп		Куда		
пограничного органа			(адресат)	
			
(дата, исходящий номер)			
Информация
об исполнении постановления об административном выдворении
за пределы Российской Федерации иностранного гражданина
На основании постановления от				200		г., вынесенного по делу	
№				
	(регистрационный номер дела)		(наименование суда либо должность, воинское звание, фамилия,	
	,
инициалы лица, вынесшего постановление)
гражданин(ка) (подданный(ая))  
(гражданство (подданство), фамилия, имя, отчество (если таковое имеется),

место и дата рождения)
за совершенное им (ей) административное правонарушение, предусмотренное  
(часть статьи, статья)
Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, выдворен(а)

			200		г. в		ч		мин. из		
										(наименование пункта пропуска	

через государственную границу Российской Федерации)
за пределы Российской Федерации путем контролируемого самостоятельного выезда на (или через) территорию  	.
(наименование государства)
			
(должность, воинское звание, фамилия, инициалы)		(подпись)	
Информация направлена факсимильной связью на номер  

МИД России (ФМС России) с номера  	.