Приложение № 1
к Инструкции (подп. 14.1)
Экз. №		
(Примерный образец)
АКТ
об административном выдворении за пределы
Российской Федерации иностранного гражданина
или лица без гражданства
					200		г.	
(место составления)								

Настоящий акт составлен в том, что				200		г. в		ч		мин.	
в  
(наименование пункта пропуска через

государственную границу Российской Федерации)
сотрудниками  
(наименование подразделения пограничного органа)

(должность, воинское звание, фамилия, инициалы)

(должность, воинское звание, фамилия, инициалы)
осуществлено административное выдворение за пределы Российской Федерации гражданина (подданного)  
(гражданство (подданство), фамилия, имя, отчество (если таковое имеется),

место и дата рождения)

за совершенное им административное правонарушение, предусмотренное  
(часть статьи, статья)
Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, путем контролируемого самостоятельного выезда из пункта пропуска через государственную границу Российской Федерации.
Гражданин (подданный)  
(гражданство (подданство), фамилия, инициалы)
выдворен за пределы Российской Федерации путем контролируемого самостоятельного выезда на (или через) территорию  
(наименование государства)
	.

Расходы в размере  	,
(указать прописью сумму в рублях)
связанные с выдворением, отнесены за счет  
(выдворяемого, пригласившей стороны,
	.
федерального бюджета)
При выдворяемом находятся вещи  
(наименование, количество)
	.

Документы  
(наименование, номер)

переданы  
(указывается фамилия, инициалы, должность)
	.

Во время выдворения  	.
(претензии выдворяемого)

(подпись выдворяемого)
Об административном выдворении гражданина (подданного)

(гражданство (подданство), фамилия, инициалы)
информирован МИД России (ФМС России).
Информация направлена телефаксом за исх. №		от				200		г.	
М.П.
			
(должность, воинское звание, фамилия, инициалы)		(подпись)	
			
(должность, воинское звание, фамилия, инициалы)		(подпись)