Приложение 12. Акт готовности резервуара к зачистным работам

__________________________

(наименование предприятия)

УТВЕРЖДАЮ

Директор ________________

(подпись)

"__" ____________ 19__ г.

АКТ N

готовности резервуара N _________ к зачистным работам

"__" ____________ 19__ г. Предприятие ________________________

___________________________________________________________________________

(наименование объекта)

Комиссия в составе:

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в присутствии ответственного лица по зачистке _________________________

(должность,

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество)

составили настоящий акт в следующем:

_______________________________ нами проведен осмотр и проверена готовность

(дата)

резервуара к выполнению зачистных работ _______________________________

(наименование и

_____________________________ из-под ______________________________________

номер резервуара) (какой хранится нефтепродукт)

для ___________________________________________________________________

(указать назначение и требуемую степень зачистки)

При осмотре и проверке установлено, что при подготовке к работам по

зачистке __________________________________________________________________

(наименование и номер резервуара)

В соответствии с Правилами по охране труда и Правилами пожарной

безопасности выполнено следующее

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ Наименование мероприятий │ Исполнение │

└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

Освобождение _________________________________________ от нефтепродукта

(N резервуара)

___________________________________________________________________________

(указать способ освобождения и количество оставшегося нефтепродукта

___________________________________________________________________________

(куб. м), уровень (см), характеристику остатка)

Отсоединение ______________________________ от всех трубопроводов путем

(N резервуара)

установки заглушек (кроме зачистного) _________________________________

Пропарка ______________________________________________________________

(время начала и конца пропарки,

___________________________________________________________________________

температура пропарки, °С,

___________________________________________________________________________

температура воздуха, °С)

Освобождение от разжиженного остатка __________________________________

___________________________________________________________________________

(способ освобождения, количество остатка,

___________________________________________________________________________

неподдающегося выкачке, куб. м)

Результат анализа воздуха в ___________________________________________

(N резервуара,

___________________________________________________________________________

время отбора пробы,

___________________________________________________________________________

наименование газоанализатора)

на содержание:

┌───────────────────┬────────────────┬───────────────┬────────────────────┐

│ Состав │ Концентрация │ Дата и время │Номер анализа и дата│

│ │ газов, мг/л │ отбора пробы │ выдачи справки │

├───────────────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────────┤

│Углеводороды │ │ │ │

├───────────────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────────┤

│Сероводород │ │ │ │

├───────────────────┼────────────────┼───────────────┼────────────────────┤

│Тетраэтилсвинец │ │ │ │

└───────────────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────────┘

Подготовлены следующие средства для зачистных работ: __________________

(насосы,

___________________________________________________________________________

трубопроводы, моечные машины, эжекторы и другое оборудование)

Подписи: __________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

Резервуар N ________ осмотрен и принят для производства зачистки

Замечания по подготовке резервуара N ___________, коммуникаций и других

средств ___________________________________________________________________

(если есть, то указать какие)

Ответственный по зачистке резервуара ___________________________

(фамилия, инициалы)

___________________________

(подпись)