Лицевая сторона

СПРАВКА

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя, Отчество _____________________________________________________________

Республика, край, область, город, район ___________________________________

Содержание ________________________________________________________________

Число жалоб, ранее направленных по одному и тому же вопросу в

нижестоящие подразделения Следственного комитета при прокуратуре РФ,

прокурорам, иным должностным лицам и органам ______________________________

___________________________________________________________________________

Первая: когда, куда, за каким номером направлена __________________________

Последняя: когда, куда, за каким номером направлена _______________________

Номера переписок в других отделах _________________________________________

Дата ______________________________________________________________________

Делопроизводитель _______________________________________________ (подпись)

(лицевая сторона)