Приложение № 6
к Административному регламенту
Бланк
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (территориального органа Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору)
Образец
АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ
проверки соблюдения требований промышленной безопасности
№		

“		”		20		г. “		”	
(дата и время составления акта)	

(место составления)
На основании распоряжения (приказа) Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (территориального органа Ростехнадзора) 

от		20		г. №		“О проведении плановой (внеплановой) комплексной	
(целевой, оперативной) проверки соблюдения требований промышленной безопасности”

в период с	“		”		по “		”		20		г.	должностными лицами Федеральной	
(дата и время проведения проверки)
службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (территориального органа Ростехнадзора) в составе:
1)	Фамилия, имя, отчество	должность	Ответственный за проведение проверки	
2)	Фамилия, имя, отчество	должность		
3)				

с участием:
1)	Фамилия, имя, отчество	должность	
2)	Фамилия, имя, отчество	должность	
3)			
в присутствии:  
(фамилия, имя, отчество, должность представителя юридического лица
	проведена плановая (внеплановая)
или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
комплексная (целевая, оперативная) проверка соблюдения требований промышленной безопасности

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество физического лица, место проведения мероприятия)
1. Сведения о результатах плановой (внеплановой) комплексной (целевой, оперативной) проверки соблюдения  
(полное наименование юридического лица

или фамилия, имя, отчество физического лица)
требований промышленной безопасности (констатация фактов соблюдения требований промышленной безопасности по вопросам программы проверки), в том числе о выявленных и устраненных в ходе проверки нарушениях, о лицах, на которых возлагается ответственность за совершение этих нарушений:

2. В ходе проверки выявлены следующие нарушения требований промышленной безопасности:
№ п/п	Конкретное описание (существо) выявленного нарушения	Наименование нормативного документа
и номер его пункта, требования которого нарушены (не соблюдены)	Срок устранения нарушения	
1	2	3	4	

На основании статьи 16 Федерального закона “О промышленной безопасности опасных производственных объектов” от 21 июля 1997 года № 116-ФЗ и в соответствии с пунктом 6.6 Положения о Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 401, руководителю (представителю) юридического лица (фирменное наименование, место нахождения (адрес), индивидуальному предпринимателю (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), сведения о государственной регистрации и зарегистрировавшем органе, адрес места жительства), предписывается устранить вышеуказанные нарушения в установленные для этого строки.
3. К акту-предписанию прилагаются документы, составленные при проверке (протоколы, заключения  по проведенным исследованиям (испытаниям) и экспертизам, объяснения должностных лиц, работников, на которых возлагается ответственность за нарушения обязательных требований, другие документы или их копии, связанные с результатами мероприятия по контролю)
№
п/п	Наименование приложения	

		

		

Акт-предписание от	“		”		20		г. №		составлен на		страницах	
в 2 экземплярах.
Подписи должностных лиц (лица), проводивших проверку:
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
Подписи лиц, участвующих в проверке:
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
Подписи лиц, присутствовавших при проверке:
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
С актом-предписанием ознакомлен, экземпляр акта-предписания № 1 на руки получен.
Руководитель (представитель) юридического лица или индивидуальный предприниматель
					
(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	
От ознакомления с актом-предписанием Руководитель (представитель) юридического лица 
или индивидуального предпринимателя отказался
					
(Ф.И.О. должностного лица)		(подпись)		(дата)