Приложение № 5
к Административному регламенту
Образец
ЖУРНАЛ
учета мероприятий по контролю и надзору
№ 
п/п	Адрес места нахождения объекта(ов) надзора	Наименование юридического(их) лица(иц), индивидуального(ых) предпринимателя(ей), в отношении которых проведено мероприятие
по надзору	За кем закреплен объект надзора	№ и дата распоряжения (приказа)
о проведении мероприятия по надзору	Вид мероприятия по надзору, дата начала	Должность, фамилия, инициалы
и подпись должностного лица, проводившего проверку	№ и дата
составления акта (акта-предписания) проверки соблюдения требований промышленной безопасности	Дата вручения акта (акта-предписания)  проверки соблюдения требований промышленной безопасности	№ контрольно-наблюдательного дела, где хранятся документы	Наименование, №
и дата др. документов, составленных
по результатам мероприятия по надзору	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

											

* Листы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью. Журнал должен быть включен в номенклатуру дел территориального органа Ростехнадзора.