Приложение № 1
к Административному регламенту исполнения государственной функции по оформлению и выдаче паспорта, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, по которому гражданин Российской Федерации осуществляет выезд из Российской Федерации и въезд в Российскую Федерацию
Образец № 1П
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
1. Фамилия, имя, отчество		место для
фотографии	
		
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)		
2. Число, месяц, год рождения  

3. Пол  

4. Место рождения  
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрация)  
(индекс, республика, край, область, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство		. Если одновременно имеете гражданство другого государства,	
указывается, какого именно  

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:
серия		, номер		, выдан	“		”				года	

(указать, кем выдан)
8. Цель получения паспорта  
(для временных выездов за границу,

для выезда на постоянное жительство (в какую страну))
9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно

секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?  

(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)  

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?  

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?  

14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.
Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть):
Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год и место рождения	
		
		Место
для детской
фотографии	

Образец № 1П
(оборотная сторона)
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
Месяц и год	Должность и место работы с указанием
министерства (ведомства) без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил	Местонахождение (адрес)
предприятия, учреждения, организации, войсковой части	
поступления	увольнения			

				

				

				

				

				
				
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
“		”		20		г.			
							(подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата предприятия, учреждения, организации, должность и телефон)	
М.П.
16. Имею паспорт (заграничный) серии		, номер		, выданный	

“		”				г.		
							(кем выдан)	
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ 
ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ 
В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.
Подпись заявителя		.	Дата “		”		20		г.	

Дата приема документов	“		”		20		г.	

Регистрационный номер		
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление	

Выдан паспорт серии		, номер		,	“		”		20		г.	
(дата выдачи)
Паспорт получил		
(подпись заявителя)