Приложение № 1
к Положению о Почетной грамоте Правительства Российской Федерации и благодарности Правительства Российской Федерации
(в ред. Постановлений Правительства РФ 
от 07.12.2011 № 1013, от 10.07.2020 № 1017)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ

(вид поощрения Правительства Российской Федерации)

1. Фамилия  

имя, отчество  

2. Должность, место работы  
(наименование организации, учреждения)

3. Пол		4. Дата рождения		
			(число, месяц, год)	
5. Место рождения  
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование  
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание  

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений  

9. Домашний адрес  

10. Общий стаж работы		Стаж работы в отрасли		
Стаж работы в данном коллективе  

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)
Месяц и год	Должность с указанием организации	Местонахождение организации	
поступления	ухода			

				

				

				

				

				

Сведения, указанные в пунктах 1 – 11, соответствуют данным трудовой книжки (при наличии) и (или) сведениям о трудовой деятельности, предусмотренным статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации.
					
(должность работника кадрового подразделения)		(подпись)		(ф.и.о.)	
М.П.

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

Кандидатура  
(ф.и.о.)
рекомендована  
(наименование организации, органа местного самоуправления,

дата обсуждения, № протокола)
Руководитель		Председатель собрания коллектива
или его совета	
			
(подпись)		(подпись)	
М.П.		М.П.	
			
(ф.и.о.)		(ф.и.о.)	

(высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации), руководитель федерального государственного органа)
			
(подпись)		(ф.и.о.)	
М.П.
“		”				г.