Приложение 5

(наименование министерства, предприятия)
Акт проверки и испытания блокировки
“		”		200		г.	
Мы, нижеподписавшиеся  
(должность, Ф.И.О.)
	,

провели проверку и испытание системы блокирующих устройств

(указать наименование аппаратуры)
в следующем объеме:
1.	Проведен внешний осмотр состояния замков, ключей, приводов и других деталей механической блокировки.
2.	Проведена исправность устройств разряда конденсаторов фильтров.
3.	Практически проведена исправность действия блокировки.
4.	Проведены измерения сопротивления изоляции электрических цепей блокировки.
№
п/п	Наименование цепей блокировки	Результаты измерений	Норма	

				
Средства измерения  
(наименование, тип, заводской номер)
Сведения о государственной поверке  
(дата и номер свидетельства)
При поверке блокировки  
(указать наименование аппаратуры)
в указанном объеме оказалось  

На основании полученных результатов система блокировок  

(указать наименование аппаратуры)

Подписи:
1.  

2.  

3.  

(Акт хранится на объекте в течение 6 месяцев)