Приложение № 1
к Приказу ФМС России
от 24.12.2008 № 407
Начальнику (руководителю)

(наименование территориального органа ФМС России)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас предоставить мне компенсацию расходов на уплату государственной пошлины:
за разрешение на временное проживание в размере
	рублей,	
(сумма цифрами и прописью)		
за выдачу вида на жительство в размере
	рублей,	
(сумма цифрами и прописью)		
за рассмотрение заявления о приеме в гражданство, приобретении гражданства, восстановлении в гражданстве, о принадлежности к гражданству в размере (нужное подчеркнуть)
	рублей,	
(сумма цифрами и прописью)		
за выдачу паспорта гражданина Российской Федерации в размере
	рублей.	
(сумма цифрами и прописью)		
О себе и членах своей семьи, имеющих право на получение компенсации, сообщаю следующие сведения.
1. Сведения об участнике Государственной программы
1.1. Фамилия, имя, отчество  

1.2. Число, месяц, год рождения  

1.3. Место рождения  

1.4. Семейное положение  

Свидетельство о браке (серия, номер, когда и кем выдано)  

1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность  

	, серия		№		,	
когда и кем выдан  

1.6. Свидетельство участника Государственной программы №  	

когда и кем выдано  

1.7. С “		”		г. состою на регистрационном учете по адресу:	

1.8. Реквизиты счета, открытого получателем компенсации в кредитной организации
наименование кредитной организации  

р/счет  

к/счет  

БИК  

ИНН  

№ счета  

1.9. Реквизиты, необходимые для пересылки почтового перевода

2. Состав семьи		человек	
	(прописью)		
3. Сведения о членах семьи участника Государственной программы, имеющих право на получение компенсации
Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Наименование документа, удостоверяющего личность	

				
Подпись заявителя  	

“		”		200		г.