Приложение № 1
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 26.01.2009 № 18
Учетная документация
Форма № 58-ДТП-1/у
		Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 26.01.2009 № 18	
(наименование медицинской организации)			
			
(адрес, телефон)			
Представляется в орган внутренних дел Российской Федерации
по месту нахождения медицинской организации
Извещение
о раненом, скончавшемся в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия
1.	Ф.И.О. скончавшегося:		

2.	Пол: М	1		, Ж	2		

3.	Дата рождения:				.				.								

4.	Дата дорожно-транспортного происшествия:				.				.								

5.	Дата поступления в стационар:				.				.								

6.	Диагноз при поступлении в стационар:		

		, код по МКБ-10										

7.	Дата смерти:				.				.								

8.	Непосредственная причина смерти:		

		, код по МКБ-10										

9.	Основная причина смерти:		

		, код по МКБ-10										

10.	Внешняя причина смерти:		

		, код внешней причины смерти по МКБ-10										
11.	Смерть наступила:
	в машине скорой помощи	1		;	

	в стационаре: в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия	2		,	

	из них: в течение первых 7 суток после дорожно-транспортного происшествия	3		;	

	на дому: в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия	4		,	

	из них: в течение первых 7 суток после дорожно-транспортного происшествия	5		.	

“		”		200		г.					
(дата заполнения извещения)		(подпись)		(фамилия, должность медицинского работника, составившего извещение)