Приложение N 1. Извещение о раненом, скончавшемся в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия (Форма N 58-ДТП-1/у)

Учетная документация

Форма N 58-ДТП-1/у

_______________________________ Утверждена Приказом

(наименование медицинской Минздравсоцразвития России

организации) от 26 января 2009 г. N 18

_______________________________

(адрес, телефон) Представляется в орган

внутренних дел

Российской Федерации

по месту нахождения

медицинской организации

Извещение

о раненом, скончавшемся в течение 30 суток

после дорожно-транспортного происшествия

1. Ф.И.О. скончавшегося: _________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

2. Пол: М 1 │ │, Ж 2 │ │

└─┘ └─┘

┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

3. Дата рождения: │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

4. Дата дорожно-транспортного происшествия: │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

5. Дата поступления в стационар: │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘

6. Диагноз при поступлении в стационар: __________________________________

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

________________________________________, код по МКБ-10 │ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

7. Дата смерти: │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘

8. Непосредственная причина смерти: ______________________________________

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

________________________________________, код по МКБ-10 │ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

9. Основная причина смерти: ______________________________________________

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

________________________________________, код по МКБ-10 │ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

10. Внешняя причина смерти: _______________________________________________

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

_________________, код внешней причины смерти по МКБ-10 │ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

11. Смерть наступила:

┌─┐

в машине скорой помощи 1 │ │;

└─┘

в стационаре: в течение 30 суток после дорожно-транспортного

┌─┐

происшествия 2 │ │,

└─┘

из них: в течение первых 7 суток после дорожно-транспортного

┌─┐

происшествия 3 │ │;

└─┘

на дому: в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия

┌─┐

4 │ │,

└─┘

из них: в течение первых 7 суток после дорожно-транспортного

┌─┐

происшествия 5 │ │.

└─┘

"__" ________________ 200_ г. ____________ _______________________________

(дата заполнения извещения) (подпись) (фамилия, должность

медицинского работника,

составившего извещение)