Приложение № 2 к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам государственной функции по организации приема заявок на государственную регистрацию топологии интегральной микросхемы и их рассмотрения и выдачи в установленном порядке свидетельств о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы
ОБРАЗЕЦ	Лицевая сторона
			РT	
№
Входящий		№ Регистрационный				

от						г.	от						г.	
В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ
ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ
Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ (ТОПОЛОГИИ)
Представляя указанные ниже документы, подтверждаю(ем) отсутствие в топологии сведений, составляющих государственную тайну, и прошу (просим) зарегистрировать топологию

1. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И)) ОГРН:  
(для правообладателя – юридического лица)

Указанное лицо является:		государственным заказчиком;		муниципальным заказчиком;	

	исполнителем работ по		государственному контракту		муниципальному контракту	
заказчик работ  
(наименование заказчика)
контракт от		№		
(Указывается полное имя или наименование заявителя(ей) и его (их) место жительства или место нахождения,
включая указание страны. Данные о местожительстве автора(ов)-заявителя(ей) приводятся в графе 9А)	(Всего заявителей  	)

2. ОСНОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРАВ НА ДАННУЮ ТОПОЛОГИЮ (отметить [Х])
(заполняется, если заявитель является юридическим лицом или состав заявителей не соответствует составу авторов)
	заявитель является работодателем автора		передача прав автором или его правопреемником заявителю	

	передача прав работодателем заявителю		право наследования					

3. НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С ДАННОЙ ТОПОЛОГИЕЙ

4. АЛЬТЕРНАТИВНОЕ НАЗВАНИЕ (в свидетельстве не указывается)

5. МЕСТО И ДАТА ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТОПОЛОГИИ:
страна				число		месяц		год	

6. ДАННЫЕ О ПРАВООБЛАДАТЕЛЕ НА ДАТУ ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДАННОЙ ТОПОЛОГИИ
(Заполняется в случае изменения правообладателя)
Наименование/Имя: 

Место нахождения (Место жительства), включая указание страны, телефон:

РТ Оборотная сторона
7. АВТОРЫ	Всего авторов				авторы отказались быть упомянутыми в качестве таковых	

7А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ	(для указания сведений о других авторах необходимо заполнение РТ/Доп)
Фамилия Имя Отчество:

Дата рождения		число		месяц		год	

Место жительства, включая указание страны, телефон:

Краткое описание творческого вклада автора при создании данной топологии:

Приведенные сведения верны. Автор:		/		
	(подпись)		(Фамилия И.О.)	

8. СВЕДЕНИЯ О СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЗАЯВКЕ МАТЕРИАЛАХ (отметить [Х])
депонируемые материалы, идентифицирующие регистрируемую топологию:
	полный комплект одного из следующих видов визуально воспринимаемых материалов, отображающих	
каждый слой регистрируемой топологии, в 1 экз.:
	послойные топологические чертежи на		л.	

	сборочный топологический чертеж, включая спецификацию на		л.	

	фотографии или копии с фотошаблонов (на бумажном носителе)		л.	

	фотографии на бумаге каждого слоя топологии, зафиксированной в интегральной микросхеме		л.	

	машиночитаемый носитель	

	реферат в 2 экз.	

	дополнение к заявлению (РТ/Доп) на		л. в 1 экз.		доверенность(и) в		экз. на		л.	

	документ об уплате государственной пошлины на		л. в 1 экз.	

	документ, подтверждающий основания для освобождения от уплаты государственной пошлины, или для
	
уменьшения ее размера, или для  отсрочки ее уплаты на		л. в 1 экз.	

	документ об уплате тарифа на		л. в 1 экз.	

	ходатайство	на		л. в 1 экз.	

	иные документы	на		л. в 1 экз.	

9. АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (включая почтовый индекс)

Адресат (включая указание Фамилии И.О. получателя):

Адрес электронной почты:		Номер телефона:		

10. КОНТАКТНЫЕ РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ
(тел., адрес электронной почты, адрес и др. указываются по желанию правообладателя)

ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

(От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это учредительными документами, подпись скрепляется печатью юридического лица. Заявление может подписать лицо, уполномоченное на это по доверенности. Подпись любого лица должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления. Подписи правообладателей, которые не могут быть размещены в РТ, размещаются в РТ/Доп.)