Приложение 5
к Административному регламенту (пункты 12.3.2 и 12.3.3), утвержденному Приказом ФСКН России
от 08.12.2008 № 450
(в ред. Приказа ФСКН РФ от 17.11.2010 № 484)
Образец
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ
ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИКОВ

(в случае выдачи заключения территориальным органом ФСКН России указывается наименование
территориального органа)

(наименование подразделения, уполномоченного выдавать заключения)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными 
обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, 
психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, 
совершенное за пределами Российской Федерации
от “		”		20		г. №		
Выдано  
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы,

наименование филиала (при наличии))
Местонахождение  
(юридического лица, филиала (при наличии))
Адрес осуществления деятельности  
(юридического лица (филиала))
В результате проверки органами по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ следующих лиц:
№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место рождения	Адрес регистрации по месту жительства	Адрес регистрации по месту пребывания	
1	2	3	4	5	6	
						
УСТАНОВЛЕНО: оснований, препятствующих выдаче заключения
указанным в списке лицам, не имеется.
Заключение действительно до окончания срока действия лицензии на осуществление видов деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ.
					
(должность, специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.