Приложение 2
к Административному регламенту (пункты 6.1.4, 8.1 и 12.1.1), утвержденному Приказом ФСКН России
от 08.12.2008 № 450
(в ред. Приказа ФСКН РФ от 17.11.2010 № 484)
АНКЕТА
работника, который в соответствии со своими служебными обязанностями должен иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям 
1.	Фамилия			
	Имя		Место для фото	
	Отчество			

(если меняли фамилию, имя, отчество за последние восемь лет, укажите, когда и по какой причине)
2.	Дата рождения  

3.	Место рождения  
(населенный пункт, район, область, край, республика)

4.	Гражданство  
(если ранее являлись гражданином другого государства, указать, какого)
5.	Адрес регистрации по месту жительства  

(указать адреса регистрации по месту жительства за последние восемь лет)

6.	Адрес регистрации по месту пребывания  

(указать адреса регистрации по месту пребывания за последние восемь лет)
7.	Сведения о выполняемой работе за последние восемь лет в хронологическом порядке:
Месяц и год	Полное наименование организации	Занимаемая должность	Адрес организации	
дата приема	дата увольнения				
1	2	3	4	5	
					
8.	Паспорт  
(серия, номер, кем и когда выдан)
Я,  	,
(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
“		”		20		г.		
							(подпись работника)