Приложение 1
к Административному регламенту (пункты 6.1.4, 8.1 и 12.1.1), утвержденному Приказом ФСКН России
от 08.12.2008 № 450
(в ред. Приказа ФСКН РФ от 17.11.2010 № 484)

(наименование органа (подразделения органа) по контролю

за оборотом наркотических средств и психотропных веществ)
ЗАПРОС
Прошу выдать заключение об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации,

(наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы,

наименование филиала (при наличии), места их нахождения и адреса мест осуществления деятельности,

связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, либо культивирования 
наркосодержащих растений)
Сведения о государственной регистрации  

Сведения о лицензии  
(серия, номер, дата выдачи, срок действия, лицензирующий орган и перечень

осуществляемых видов оборота наркотических средств и психотропных веществ)
Сведения о лицах, оформляемых на работу с наркотическими средствами и психотропными веществами либо культивируемыми наркосодержащими растениями (фамилия, имя, отчество и должность).
					
(должность лица, подписавшего запрос)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Приложение: анкеты на		человек на		листах.