Приложение N 4. Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан федеральными учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении ФМБА России (Форма N 12-Д-2-08-3)

Сведения

о результатах дополнительной диспансеризации

работающих граждан федеральными учреждениями

здравоохранения, находящимися в ведении ФМБА России

┌────────────────────────────────┬───────────────┐ ┌───────────────────┐

│ Представляют │ Сроки │ │Форма N 12-Д-2-08-3│

│ │ представления │ └───────────────────┘

├────────────────────────────────┼───────────────┤

│Федеральное медико-биологическое│ │ Утверждена приказом

│агентство: │годовые - │ Минздравсоцразвития

│ │25 января года,│ России

│- Минздравсоцразвития России │следующего за │ от _________ N ____

│ │за отчетным │ годовая

└────────────────────────────────┴───────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации _________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес __________________________________________________________│

├────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│формы по├────────────────┬──────────────┬───────────┬────────────────────┤

│ ОКУД │ отчитывающейся │ вид │территории │ министерства │

│ │ организации по │ деятельности │ по ОКАТО │(ведомства), органа │

│ │ ОКПО │ по ОКВЭД │ │управления по ОКОГУ │

├────────┼────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├────────┼────────────────┼──────────────┼───────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└────────┴────────────────┴──────────────┴───────────┴────────────────────┘

Результаты дополнительной диспансеризации

┌─────────────────────────┬──────┬──────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────┬─────────┐

│Наименование заболевания │ N │ Код по │ Заболевания │Госпитализировано больных│Из числа │Выявлено │

│ (по классам и отдельным │строки│ МКБ-10 │ │ (из числа выявленных - │граждан, │заболева-│

│ нозологиям) │ │ │ │ графа 5) (чел.) │прошедших │ний в те-│

│ │ │ ├──────┬─────────┬───────┼────────┬────────────────┤дополни- │чение 6 │

│ │ │ │ранее │выявлен- │ в том │в ста- │в федеральное │тельную ди-│месяцев │

│ │ │ │из- │ное во │ числе │ционар │специализиро- │спансериза-│после │

│ │ │ │вест- │время до-│ на │(в том │ванное медицин- │цию, взято │прохожде-│

│ │ │ │ное │полни- │поздней│числе │ское учреждение │под диспан-│ния до- │

│ │ │ │хрони-│тельной │стадии │субъекта│(для оказания │серное на- │полни- │

│ │ │ │ческое│диспансе-│ (из │Россий- │высокотехноло- │блюдение │тельной │

│ │ │ │ │ризации │ графы │ской Фе-│гичной медицин- │(чел.) │диспансе-│

│ │ │ │ │ │ 5) │дерации)│ской помощи) │ │ризации │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│Всего │ 1.0 │A00 - T98 │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│Некоторые инфекционные и │ 2.0 │A00 - B99 │ │ │ │ │ │ │ │

│паразитарные болезни - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│в том числе туберкулез │ 2.1 │A15 - A19 │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│Злокачественные │ 3.0 │C00 - C97 │ │ │ │ │ │ │ │

│новообразования │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│Болезни крови и │ 4.0 │D50 - D89 │ │ │ │ │ │ │ │

│кроветворных органов, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│отдельные нарушения, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│вовлекающие иммунный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│механизм │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│Болезни эндокринной │ 5.0 │E00 - E90 │ │ │ │ │ │ │ │

│системы, расстройства │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│питания и нарушения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│обмена веществ - всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│в том числе сахарный │ 5.1 │E10 - E14 │ │ │ │ │ │ │ │

│диабет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│Психические расстройства │ 6.0 │F00 - F99 │ │ │ │ │ │ │ │

│и расстройства поведения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│Болезни нервной системы │ 7.0 │G00 - G99 │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│Болезни глаза и его │ 8.0 │H00 - H59 │ │ │ │ │ │ │ │

│придаточного аппарата - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│катаракта │ 8.1 │H25 - H26 │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│глаукома │ 8.2 │ H40 │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│миопия │ 8.3 │ H52.1 │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│Болезни уха и │ 9 │H60 - H95 │ │ │ │ │ │ │ │

│сосцевидного отростка - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│кондуктивная и │ 9.1 │ H90 │ │ │ │ │ │ │ │

│нейросенсорная потеря │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│слуха │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│Болезни системы │ 10 │I00 - I99 │ │ │ │ │ │ │ │

│кровообращения - всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│болезни, │ 10.1 │I10 - I13 │ │ │ │ │ │ │ │

│характеризующиеся │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│повышенным кровяным │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│давлением │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│ишемическая болезнь │ 10.2 │I20 - I25 │ │ │ │ │ │ │ │

│сердца │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│Болезни органов дыхания │ 11.0 │J00 - J99 │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│Болезни органов │ 12.0 │K00 - K93 │ │ │ │ │ │ │ │

│пищеварения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│Болезни кожи и подкожной │ 13.0 │L00 - L99 │ │ │ │ │ │ │ │

│клетчатки │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│Болезни костно-мышечной │ 14.0 │M00 - M99 │ │ │ │ │ │ │ │

│системы и соединительной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ткани │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│Болезни мочеполовой │ 15.0 │N00 - N99 │ │ │ │ │ │ │ │

│системы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│Симптомы, признаки и │ 19.0 │R00 - R99 │ │ │ │ │ │ │ │

│отклонения от нормы, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│выявленные при │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│клинических и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│лабораторных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│исследованиях │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────┼──────────┼──────┼─────────┼───────┼────────┼────────────────┼───────────┼─────────┤

│Травмы, отравления и │ 20.0 │S00 - T98 │ │ │ │ │ │ │ │

│некоторые др. последствия│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│воздействия внешних │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│причин │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────────────┴──────┴──────────┴──────┴─────────┴───────┴────────┴────────────────┴───────────┴─────────┘

Руководитель ФМБА России __________ ______________ (Ф.И.О., номер телефона исполнителя)

(подпись) (расшифровка

подписи)

"__" __________ 200_ г.