Приложение 6
к Инструкции (п. 31),
утвержденной Приказом ФСКН России
от 28.11.2008 № 424
Образец
АКТ
			
(место составления акта)		(дата составления акта)	
Мною,  
(должность, специальное звание, Ф.И.О. начальника, обнаружившего нарушение служебной дисциплины)
в присутствии:

(должности, специальные звания, Ф.И.О. сотрудников)
составлен настоящий акт о том, что:

(дата, время, место)
сотрудник  
(должность, специальное звание, Ф.И.О.)
совершил нарушение служебной дисциплины  
(указать, в чем выразилось нарушение служебной дисциплины)
При этом		отказывается от дачи объяснений по данному поводу.	
(Ф.И.О.)
Свой отказ от письменных объяснений мотивировал  
(в произвольной форме изложить мотивировку)
Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:
					
(должность, специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)
					
(должность, специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)
					
(должность, специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)