Приложение 5
к Инструкции (п. 23),
утвержденной Приказом ФСКН России
от 28.11.2008 № 424
Образец
АКТ
			
(место составления акта)		(дата составления акта)	
Мною,  
(должность, специальное звание, Ф.И.О. начальника, обнаружившего нарушение служебной дисциплины)
в присутствии  
(должности, специальные  звания, Ф.И.О. сотрудников)
составлен настоящий акт о том, что  	
(дата, время, место)
сотрудник  
(должность, специальное звание, Ф.И.О.)
отсутствовал на службе в течение  
(указать период времени от 4 часов и более)
Свое отсутствие в устной форме объяснил  
(в произвольной форме изложить объяснения)
Свой отказ от письменных объяснений  
(Ф.И.О.)
мотивировал  
(в произвольной форме изложить мотивировку в случае отказа от объяснений)
Письменное объяснение сотрудника, привлекаемого к дисциплинарной ответственности,

(указать, прилагается или не прилагается)
Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:
					
(должность, специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)
					
(должность, специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)
					
(должность, специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)