Приложение 3
к Инструкции (п. 16),
утвержденной Приказом ФСКН России
от 28.11.2008 № 424
Образец
Для служебного пользования (по заполнении)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
	личный номер		
(Ф.И.О.)			
Дата рождения  	

специальное (воинское) звание  

присвоено		приказом		
	(дата присвоения)		(наименование ведомства, номер приказа, дата)	
занимаемая должность и специальное звание, предусмотренное штатом по этой должности

(дата назначения, номер приказа)
представляется к присвоению  
(досрочно, на ступень выше специального звания,
соответствующего занимаемой должности)
специального звания  
(наименование присваиваемого специального звания)
с  	
(дата присвоения специального звания)
Образование		Окончил(а)		
			(название учебного заведения, год окончания)	
ХАРАКТЕРИСТИКА 
Начальник  
(наименование должности непосредственного начальника)
					
(специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)
Согласовано
Начальник  
(наименование подразделения, территориального органа, организации ФСКН России)
					
(специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)
Решение аттестационной комиссии  
(рекомендации по присвоению специального звания)
Решение по представлению  	
(номер и дата приказа)
Трудовая деятельность, служба в Вооруженных Силах и правоохранительных органах Российской Федерации 2:
С какого месяца
и года	По какой месяц
и год	Наименование должностей, частей, соединений, органов, учреждений	

			
			
Правильность всех записей подтверждаю
					
(должность, специальное звание сотрудника кадрового подразделения, в управлении аппарата ГАК по федеральному округу – уполномоченного сотрудника)		(подпись)		(инициалы)