Корешок медицинского свидетельства о смерти к Учетной форме N 106/у-08

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У-08

СЕРИЯ __________ N ______

Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.

(окончательного, предварительного, взамен предварительного,

взамен окончательного)

(подчеркнуть)

серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________

┌─┐ ┌─┐

2. Пол: мужской │1│, женский │2│

└─┘ └─┘

3. Дата рождения: число _____, месяц ________________, год _____

4. Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, время ___

5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика,

край, область __________________________________________________________

район ______________ город _____________ населенный пункт ______________

улица __________________________________ дом ______________ кв. ________

┌─┐ ┌─┐

6. Смерть наступила: на месте происшествия │1│, в машине скорой помощи │2│,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

в стационаре │3│, дома │4│, в другом месте │5│

└─┘ └─┘ └─┘

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

7. Дата рождения: число ____, месяц ______, год ____, число месяцев ______,

дней жизни _____

8. Место рождения _________________________________________________________

9. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________

------------------------------ линия отреза -------------------------------

┌─────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────┐

│ Министерство здравоохранения и │ │ Код формы по ОКУД ____________ │

│ социального развития Российской │ │ │

│ Федерации │ │ Медицинская документация │

│ Наименование медицинской │ │ Учетная форма N 106/у-08 │

│ организации │ │ Утверждена Приказом │

│ ___________________________________ │ │ Минздравсоцразвития России │

│ адрес _____________________________ │ │ от 26 декабря 2008 г. N 782н │

│ Код по ОКПО _______________________ │ │ │

│ Для врача, занимающегося частной │ │ │

│ практикой: │ │ │

│ номер лицензии на медицинскую │ │ │

│ деятельность ______________________ │ │ │

│ адрес _____________________________ │ │ │

└─────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────────┘

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

СЕРИЯ _____________ N _____

Дата выдачи "__" ____________ ____ г.

(окончательное, предварительное, взамен предварительного,

взамен окончательного (подчеркнуть))

серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________

┌─┐ ┌─┐

2. Пол: мужской │1│, женский │2│

└─┘ └─┘

3. Дата рождения: число _____, месяц __________________, год _____

4. Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, время ___

5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика,

край, область __________________________________________________________

район ______________ город _____________ населенный пункт ______________

улица __________________________________ дом ______________ кв. ________

┌─┐ ┌─┐

6. Местность: городская │1│, сельская │2│

└─┘ └─┘

7. Место смерти: республика, край, область ________________________________

район _____________ город __________ населенный пункт __________________

улица ___________________________________ дом ___________ кв. __________

┌─┐ ┌─┐

8. Местность: городская │1│, сельская │2│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

9. Смерть наступила: на месте происшествия │1│, в машине скорой помощи │2│,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

в стационаре │3│, дома │4│, в другом месте │5│.

└─┘ └─┘ └─┘

10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный

┌─┐ ┌─┐

(37 - 41 недель) │1│, недоношенный (менее 37 недель) │2│, переношенный

└─┘ └─┘

┌─┐

(42 недель и более) │3│.

└─┘

11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:

┌─┐

масса тела ребенка при рождении ___ грамм │1│, каким по счету был

└─┘

┌─┐

ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) ____ │2│,

└─┘

┌─┐ ┌─┐

дата рождения матери _____ │3│, возраст матери (полных лет) ______ │4│,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

фамилия матери ___________ │5│, имя _______ │6│, отчество _________ │7│

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

12. <*> Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке │1│,

└─┘

┌─┐ ┌─┐

не состоял(а) в зарегистрированном браке │2│, неизвестно │3│.

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

13. <*> Образование: профессиональное: высшее │1│, неполное высшее │2│,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

среднее │3│, начальное │4│; общее: среднее (полное) │5│, основное │6│,

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

начальное │7│, не имеет начального образования │8│; неизвестно │9│.

└─┘ └─┘ └─┘

14. <*> Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты

┌─┐ ┌─┐

высшего уровня квалификации │1│, прочие специалисты │2│,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

квалифицированные рабочие │3│, неквалифицированные рабочие │4│, занятые

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

на военной службе │5│; не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры │6│,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

студенты и учащиеся │7│, работавшие в личном подсобном хозяйстве │8│,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌──┐

безработные │9│, прочие │10│.

└─┘ └──┘

┌─┐

15. Смерть произошла: от заболевания │1│; несчастного случая: не связанного

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

с производством │2│, связанного с производством │3│; убийства │4│;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

самоубийства │5│; в ходе действий: военных │6│, террористических │7│;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

род смерти не установлен │8│.

└─┘

--------------------------------

<*> В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 10 - 11,

пункты 12 - 14 заполняются в отношении их матерей.