Приложение
к Положению о порядке информационного взаимодействия Министерства иностранных дел Российской Федерации
с Министерством внутренних дел Российской Федерации, Федеральной службой безопасности Российской Федерации, Федеральной миграционной службой с целью выявления наличия обстоятельств, которые могут повлечь временное ограничение права гражданина Российской Федерации
на выезд из Российской Федерации и отказ в выдаче паспорта, дипломатического паспорта и служебного паспорта, являющихся основными документами, удостоверяющими личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации
Индекс		
ОБРАЗЕЦ ТРЕБОВАНИЯ

(наименование органа, куда направляется требование)
1. Фамилия  

2. Имя и отчество  

3. Дата рождения  

4. Место рождения  

5. Адрес  

6. Основание проверки

(оформление загранпаспорта)

7. Необходимая информация	Ограничения выезда из Российской Федерации
в соответствии со статьей 15 Федерального закона
от 15 августа 1996 г. № 114-ФЗ

Начальник  
(наименование органа)
М.П.			
	(подпись)	(Ф.И.О.)	
	20		г.	Исполнитель		
					(должность, Ф.И.О.)	

Адрес отправителя:  
(почтовый индекс)
Населенный пункт  

Район  

Республика (край, область)  

Наименование органа  

Примечание. Запрос заполняется четко и разборчиво; фамилия, имя, отчество – печатными буквами в именительном падеже.