Приложение 6
к Положению Банка России
“О порядке предоставления
Банком России кредитным
организациям кредитов,
обеспеченных активами или поручительствами”
от 12.11.2007 № 312-П
(в ред. Указаний ЦБ РФ 
от 03.10.2008 № 2084-У,
от 16.12.2008 № 2151-У)
(на бланке банка)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение кредита Банка России по фиксированной процентной ставке
№		от “		”				г.	

(полное наименование банка, его регистрационный номер и БИК)
генеральный кредитный договор на предоставление кредитов Банка России, обеспеченных 

активами или поручительствами, от	“		”				г. №		
(далее - генеральный кредитный договор).
Просим предоставить	“		”				года кредит Банка России в	
соответствии с Положением Банка России от 12 ноября 2007 года № 312-П “О порядке предоставления Банком России кредитным организациям кредитов, обеспеченных активами или поручительствами” (далее - Положение) в сумме (цифрами и прописью)

	рублей

на основной счет банка №  	,

открытый в  	,
(наименование подразделения расчетной сети Банка России; уполномоченной РНКО)
БИК  	,

на срок		календарных дня (дней) по процентной ставке		(в процентах годовых).	
Обеспечение по кредиту Банка России сформируйте в порядке, установленном Положением и генеральным кредитным договором, из состава активов, предоставленных в Банк России в надлежащем порядке для обеспечения кредитов Банка России, предоставляемых на основной счет, указанный в настоящем заявлении. Подтверждаем, что указанные активы не находятся в залоге у третьих лиц, не обременены по другим договорам и обязательствам .
В качестве обеспечения по кредиту Банка России используйте поручительства следующей кредитной организации (любой (любых) из следующих кредитных организаций):
№
п/п	Полное фирменное наименование кредитной организации – поручителя	Регистрационный номер кредитной организации – поручителя	Номер и дата соглашения об обеспечении кредитов Банка России поручительствами, заключенного между кредитной организацией – поручителем и Банком России	
1	2	3	4	

Приложение :

Уполномоченное должностное лицо банка:
Должность:  

Ф.И.О.:  

Подпись:  

М.П.
(заполняется Банком России)
Регистрационный № заявления  

Дата поступления заявления “		”				г.	
Время поступления заявления		часов		мин.	
Подпись ответственного лица за прием документов  

(должность, Ф.И.О.)