Приложение № 12
к Административному регламенту (п. 49)
(в ред. Приказа МЧС РФ от 14.11.2008 № 688)
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование территориального органа МЧС России)

(наименование органа государственного пожарного надзора)

(указывается адрес места нахождения органа ГПН)
Журнал
учета мероприятий по надзору
Начат:	“		”		200		г.	

Окончен:	“		”		200		г.	

На		листах *.	

№ п/п	Адрес места нахождения объекта(ов) надзора	Наименование юридического(их) лица (лиц), индивидуального(ых) предпринимателя(ей), физического лица, в отношении которых проведено мероприятие по надзору	Государственный инспектор по пожарному надзору, за которым закреплен объект надзора (фамилия, инициалы)	№ и дата распоряжения о проведении мероприятия по надзору	Вид мероприятия по надзору, дата начала и окончания	Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, проводившего мероприятие по надзору	
1	2	3	4	5	6	7	

							

№ и дата составления акта проверки соблюдения требований пожарной безопасности	Дата вручения (направления) акта проверки соблюдения требований пожарной безопасности	№, дата предписания(й), составленного(ых) по результатам мероприятия по надзору	Дата вручения предписания(й)	№ контрольно-наблюдательного дела, где хранятся документы	Наименование, № и дата др. документов, составленных по результатам мероприятия по надзору	
8	9	10	11	12	13