Приложение № 5
к Административному регламенту
Образец
ЖУРНАЛ
учета мероприятий по контролю
№ 
п/п	Адрес места нахождения объекта(ов) надзора	Наименование юридического(их) лица (лиц), в отношении которых проведено мероприятие по контролю	За кем закреплен объект надзора	№ и дата распоряжения (приказа) о проведении мероприятия по контролю	Вид мероприятия по контролю, дата начала	Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, проводившего проверку	№ и дата составления предписания по результатам проверки соблюдения требований пожарной безопасности	Дата вручения предписания по результатам проверки соблюдения требований пожарной безопасности	№, дата и вид предписания	Дата вручения предписания	№ контрольно-наблюдательного дела, где хранятся документы	Наименование, № и дата др. документов, составленных по результатам мероприятия по контролю	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	

													

* Листы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью. Журнал должен быть включен в номенклатуру дел территориального органа Ростехнадзора.