Приложение № 4
к Административному регламенту
Бланк
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (территориального органа Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору)
Образец
ПРЕДПИСАНИЕ
по результатам проверки соблюдения требований пожарной безопасности
№		

“		”		20		г. “		”	
(дата и время составления предписания)	

(место составления)
На основании Федерального закона “О пожарной безопасности” от 21 декабря 1994 года № 69-ФЗ, Федерального закона “О промышленной безопасности опасных производственных объектов” от 21.07.1997 № 116-ФЗ, Постановления Правительства Российской Федерации “О Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору” от 30.07.2004 № 401 и в соответствии с распоряжением (приказом) Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному

надзору (территориального органа Ростехнадзора) от		20		г. №		
“О проведении плановой (внеплановой) комплексной (целевой, оперативной) проверки соблюдения

требований пожарной безопасности” в период с	“		”		по “		”		20		г.	
(дата и время проведения проверки)
должностными лицами Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (территориального органа Ростехнадзора) в составе:
1)	Фамилия, имя, отчество	должность	Ответственный за проведение проверки	
2)	Фамилия, имя, отчество	должность		
3)				

с участием:
1)	Фамилия, имя, отчество	должность	
2)	Фамилия, имя, отчество	должность	
3)			
в присутствии:  
(фамилия, имя, отчество, должность представителя юридического лица или фамилия, имя, отчество
	проведена плановая (внеплановая)
индивидуального предпринимателя)
комплексная (целевая, оперативная) проверка соблюдения требований пожарной безопасности

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
1. Сведения о результатах плановой (внеплановой) комплексной (целевой, оперативной) проверки соблюдения  
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя)
требований пожарной безопасности, в том числе о выявленных нарушениях, об их характере, о лицах, на которых возлагается ответственность за совершение этих нарушений:

2. В ходе проверки выявлены следующие нарушения требований пожарной безопасности:
№ п/п	Конкретное описание (существо) выявленного нарушения	Наименование нормативного документа и номер его пункта, требования которого нарушены (не соблюдены)	Срок устранения нарушения	
1	2	3	4	

На основании статьи 6 Федерального закона “О пожарной безопасности” от 21 декабря 1994 года № 69-ФЗ, 16 Федерального закона “О промышленной безопасности опасных производственных объектов” от 21 июля 1997 года № 116-ФЗ и в соответствии с пунктом 6.6 Положения о Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 401, руководителю (представителю) юридического лица

(Ф.И.О., должность)
предписывается устранить вышеуказанные нарушения в установленные для этого сроки и не позднее

	направить руководителю		
(дата)		(наименование органа, издавшего документ	
	уведомление об исполнении предписания
о проведении проверки)
с приложением документов  	.

3. К предписанию прилагаются протоколы (заключения) проведенных исследований (испытаний) и экспертиз, объяснения должностных лиц органов государственного контроля (надзора), работников, на которых возлагается ответственность за нарушения обязательных требований, другие документы или их копии, связанные с результатами мероприятия по контролю.
№
п/п	Наименование приложения	

		

		

Предписание от	“		”		20		г. №		составлено на		страницах	
в 2 экземплярах.
Подписи должностных лиц (лица), проводивших проверку:
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
Подписи лиц, участвующих в проверке:
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
Подписи лиц, присутствовавших при проверке:
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
С предписанием ознакомлен, экземпляр предписания № 1 на руки получен.
Руководитель (представитель) юридического лица
					
(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	
От ознакомления с предписанием Руководитель (представитель) юридического лица отказался
					
(Ф.И.О. должностного лица)		(подпись)		(дата)