Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,

(ФИО)

заявитель

___________________________________________________________________________

(наименование предприятия-заявителя)

представил, а представитель Росздравнадзора принял нижеследующие документы

для регистрации изделия медицинского назначения:

___________________________________________________________________________

(наименование изделия)

┌───┬────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬──────────┐

│ N │ Наименование документа │ Количество │ Количество │Отметка о │

│п/п│ │ экз. │ листов │ наличии │

├───┼────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

└───┴────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴──────────┘

Подпись и печать Заявителя

Документы сдал: ________________________ Документы принял:

по доверенности ________________________ _____________________________

(ФИО, подпись) (ФИО, подпись)

"__" __________ 200_ г.