Форма инструкции по применению изделия
“УТВЕРЖДАЮ”
Руководитель организации-заявителя
	 Ф.И.О.

“		”		200		г.	
М.П.
ИНСТРУКЦИЯ
по применению  

(наименование изделия медицинского назначения)
1. НАЗНАЧЕНИЕ
2. ОСНОВНЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
3. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
4. ПОДГОТОВКА К РАБОТЕ ИЗДЕЛИЯ
5. ПОРЯДОК РАБОТЫ ИЗДЕЛИЯ
6. ПРАВИЛА ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
					
(должность руководителя ЛПУ, проводившего медицинские испытания)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
	М.П.	
(дата)