Форма заявления на внесение изменений в регистрационную документацию на ИМН отечественного производства
Заявление
(на бланке Заявителя)
Руководителю Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
Исх. №		от		
109074, Москва, Славянская 
пл., д. 4, стр. 1
Прошу внести изменения в регистрационную документацию на изделие медицинского назначения

(наименование изделия медицинского назначения с указанием номера технических условий и комплектации)
в связи:
- с окончанием срока действия регистрационного удостоверения;
- с изменением формы собственности организации изготовителя или заявителя;
- с изменением наименования изделия медицинского назначения;
- с изменением наименования организации заявителя или изготовителя и т.д.
ЗАЯВИТЕЛЬ

(наименование заявителя, страна, юридический адрес, фактический адрес, телефон, факс, E-mail, ИНН)
ФИРМА-ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ИМН

(наименование, страна, юридический адрес, почтовый адрес, телефон, факс, E-mail, ИНН)
ПРЕДПОЛАГАЕМАЯ СФЕРА ПРИМЕНЕНИЯ ИМН

ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ КЛАСС ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ

(по ГОСТ Р 51609-2000)
КОД, В СООТВЕТСТВИИ С НОМЕНКЛАТУРНЫМ КЛАССИФИКАТОРОМ

(Приказ Росздравнадзора от 09.11.2007 № 3731-Пр/07)
Подтверждаю ответственность за возможные негативные последствия правильного применения изделия медицинского назначения.
Подтверждаю ответственность за нарушение прав иных лиц при производстве, импорте и продаже изделия медицинского назначения на территории Российской Федерации.
СВЕДЕНИЯ ОБ АНАЛОГАХ ИМН, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(при наличии в виде таблицы)
Руководитель					
(должность)		(подпись и печать Заявителя)		(И.О. Фамилия)	
Форма приложения к заявлению
Приложение
к заявлению на регистрацию (внесение изменений
в регистрационную документацию на ИМН)
В приложении к заявлению указывается состав изделия медицинского назначения (изделия медицинской техники): принадлежности, комплектующие, расходные материалы, производители и т.д.

Руководитель					
(должность)		(подпись и печать Заявителя)		(И.О. Фамилия)