Форма заявления на регистрацию (внесение изменений в регистрационную документацию) ИМН зарубежного производства
В Федеральную службу по надзору 
в сфере здравоохранения и социального развития
ЗАЯВЛЕНИЕ (на бланке Заявителя)
о регистрации изделия медицинского назначения/внесении
изменений  в регистрационную документацию РУ №		
(ненужное убрать)
Настоящим

(наименование Заявителя, страна, юридический адрес, почтовый адрес, телефон, факс, e-mail)
сообщает о своем желании зарегистрировать изделие медицинского назначения (изделие медицинской техники)/внесении изменений в регистрационную документацию РУ №  	

в связи с		(ненужное убрать):	

(наименование изделия с указанием комплектации)
производства:  
(наименование фирмы-изготовителя, страна, юридический адрес, телефон, факс, e-mail)
Регистрационное удостоверение оформить на  
(наименование юридического лица,

индивидуального предпринимателя, страна, юридический адрес, телефон, факс, e-mail)
Указанное изделие относится к		классу потенциального риска и может применяться в:	

(указывается сфера применения изделия)
Код, в соответствии с номенклатурным классификатором

(Приказ Росздравнадзора от 09.11.2007 № 3731-Пр/07)
Я подтверждаю всю полноту ответственности за возможные негативные последствия правильного применения изделия медицинского назначения и нарушение прав иных лиц при импорте и продаже изделия медицинского назначения на территории Российской Федерации.
В Российской Федерации зарегистрированы аналоги : 

			
(должность)		(подпись и печать заявителя)	
Дата