Форма справки

СПРАВКА

об изделии медицинского назначения

1. Наименование изделия.

2. Описание изделия.

2.1. Ассортимент с указанием каталожного номера.

2.2. Назначение.

2.3. Основные технические характеристики.

2.4. Описание и функции.

3. Описание принципа действия изделия либо ссылка на научно-обоснованный

механизм его действия (можно ссылаться на медицинскую технологию или

методику, утвержденную в установленном порядке, научно-исследовательскую

работу, проведенную лечебно-профилактическим учреждением).

4. Сведения обо всех имеющих отношение к принципу действия (или механизму

действия) функциональных характеристиках изделия, таких как его дизайн,

используемые материалы и физические свойства.

5. Информация о сферах применения изделия, включая краткое описание

заболеваний или состояний человека, при которых данное изделие может

использоваться для диагностики, лечения, профилактики или улучшения

состояния, включая, по возможности, определение частоты встречаемости

таких заболеваний или состояний (с указанием возможности использования в

различных условиях: стационарное, передвижное, переносное, использование

в медицинских транспортных средствах, в полевых условиях и т.д.).

Должность, подпись и печать Заявителя

Дата