Бланк заявления ПМ лист 1

┌──────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐

│ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ (21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N │ ВХОДЯЩИЙ N │

│оригиналов документов │ │ │

│ заявки │ │ │

│ ├─────────────────────────┴────────────────────────┤

│ │(85) ДАТА ПЕРЕВОДА международной заявки на │

│ │национальную фазу │

├──────────────────────┴──────────────┬───────────────────────────────────┤

│┌─┐ │АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный │

││ │ (86) │почтовый адрес, имя или │

│└─┘ │наименование адресата) │

│(регистрационный номер международной │ │

│заявки и дата международной подачи, │ │

│установленные получающим ведомством) │ │

│┌─┐ │ │

││ │ (87) │ │

│└─┘ │ │

│(номер и дата международной │ │

│публикации международной заявки) │ │

│ │Телефон: Факс: E-mail: │

├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │ В Федеральную службу по │

│о выдаче патента Российской Федерации│ интеллектуальной собственности, │

│ на полезную модель │ патентам и товарным знакам │

│ │ Бережковская наб., 30, корп. 1, │

│ │ Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 │

├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤

│(54) НАЗВАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┤

│(71) ЗАЯВИТЕЛЬ (указывается полное имя или │ ОГРН │

│наименование (согласно учредительному │ │

│документу), место жительства или место │КОД страны по стандарту │

│нахождения, включая официальное наименование │ ВОИС ST. 3 │

│страны и полный почтовый адрес) │ (если он установлен) │

│ │ │

│ │ │

│Указанное лицо является │ │

│┌─┐ ┌─┐ │ │

││ │ государственным │ │ муниципальным │ │

│└─┘ заказчиком └─┘ заказчиком, │ │

│ исполнитель работ __________________________│ │

│ (указать наименование) │ │

│┌─┐ ┌─┐ │ │

││ │ исполнителем работ по │ │ государственному │ │

│└─┘ └─┘ │ │

│┌─┐ │ │

││ │ муниципальному контракту, │ │

│└─┘ │ │

│ заказчик работ _____________________________│ │

│ (указать наименование) │ │

│ │ │

│Контракт от __________________ N _______________│ │

├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ │Является │

│Указанное(ые) ниже лицо(а) назначено (назначены)│┌─┐ │

│заявителем (заявителями) для ведения дел по ││ │ Патентным(и) │

│получению патента от его (их) имени в │└─┘ поверенным(и) │

│Федеральной службе по интеллектуальной │┌─┐ │

│собственности, патентам и товарным знакам ││ │ Иным представителем │

│ │└─┘ │

│ │ Телефон: │

├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Фамилия, имя, отчество (если оно имеется) │Факс: │

│ ├────────────────────────┤

│Адрес: │E-mail: │

├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Срок представительства │Регистрационный(е) │

│(заполняется в случае назначения иного │номер(а) патентного(ых) │

│представителя без представления доверенности) │поверенного(ых) │

└────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┘