Бланк заявления ПМ лист 2

┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

│ (72) Автор (указывается полное имя) │Полный почтовый адрес места │

│ │жительства, включающий │

│ │официальное наименование страны │

│ │и ее код по стандарту ВОИС ST. 3│

├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ │ │

│ │ │

│ │ │

├────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤

│ Я ________________________________________________________________ │

│ (полное имя) │

│ │

│прошу не упоминать меня как автора при ┌─┐ ┌─┐ │

│публикации сведений │ │ о заявке │ │ о выдаче патента.│

│ └─┘ └─┘ │

│Подпись автора │

├────────────────────────────────────────┬───────────────────┬────────────┤

│ ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ: │Кол-во л. в 1 экз. │Кол-во экз. │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ описание полезной модели │ │ │

│└─┘ │ │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ формула полезной модели │ │ │

│└─┘ │ │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ чертеж(и) и иные материалы │ │ │

│└─┘ │ │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ реферат │ │ │

│└─┘ │ │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ документ об уплате патентной │ │ │

│└─┘ пошлины (указать) │ │ │

│ │ │ │

│ ├───────────────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ документ, подтверждающий наличие │ │ │

│└─┘ оснований │ │ │

│ ┌─┐ │ │ │

│ │ │ для освобождения от уплаты │ │ │

│ └─┘ патентной пошлины │ │ │

│ ┌─┐ │ │ │

│ │ │ для уменьшения размера патентной│ │ │

│ └─┘ пошлины │ │ │

│ ┌─┐ │ │ │

│ │ │ для отсрочки уплаты патентной │ │ │

│ └─┘ пошлины │ │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ копия первой заявки │ │ │

│└─┘ (при испрашивании конвенционного │ │ │

│ приоритета) │ │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ перевод заявки на русский язык │ │ │

│└─┘ │ │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ доверенность │ │ │

│└─┘ │ │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────┼────────────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ другой документ (указать) │ │ │

│└─┘ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

├────────────────────────────────────────┴───────────────────┴────────────┤

│Фигуры чертежей, предлагаемые для публикации с рефератом ________________│

│ (указать) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘