Приложение № 21
к Административному регламенту
Образец заявления
об аннулировании лицензии (разрешения на временный вывоз)
Директору (заместителю директора)
Федеральной службы 
по техническому и экспортному контролю

(инициалы и фамилия)
105175, г. Москва,
ул. Старая Басманная, д. 17
Уважаемый		!	
	(имя и отчество директора (заместителя директора))		
Прошу Вас аннулировать лицензию/разрешение на временный вывоз Комиссии по экспортному контролю Российской Федерации  
(дата и номер лицензии/разрешения)
выданную/выданное для осуществления внешнеэкономической сделки по контракту

	на поставку/ввоз		
(дата и номер контракта)		(предмет экспорта/импорта,	

наименование иностранного контрагента и наименование страны импортера)
в связи с  
(причина, по которой заявитель хочет аннулировать лицензию/разрешение)
По данной лицензии (разрешению) был осуществлен вывоз/ввоз

(указываются наименование и перечень вывезенной/ввезенной продукции)
Приложение: 1. Копия грузовой таможенной декларации на 3 л.
					
(должность заявителя)		(подпись)		(инициалы и фамилия заявителя)