Приложение № 3
к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам государственной функции по организации приема заявок на государственную регистрацию программы для электронных вычислительных машин
и заявок на государственную регистрацию базы данных, их рассмотрения и выдачи в установленном порядке свидетельств о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных
ОБРАЗЕЦ	Лицевая сторона
			Форма РП/Доп №			
						
№
Входящий		№ Регистрационный				

от						г.	от						г.	
В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ
ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ
Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
ДОПОЛНЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (Формы РП)
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ
	ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ или		БАЗЫ ДАННЫХ	(отметить [Х])	

ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И))	ОГРН:  
(для правообладателя – юридического лица)

(Полное имя или наименование заявителя(ей), не указанного(ых) в графе 1 формы РП и его (их) место нахождения, включая указание страны)

НАЗВАНИЕ РЕГИСТРИРУЕМОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ ИЛИ БАЗЫ ДАННЫХ	(Указанного в графе 3 формы РП):

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:	(Дополнение к графе 9А Формы РП)
Фамилия, Имя, Отчество:
Дата рождения		число		месяц		год	

Место жительства, включая указание страны, телефон:

Краткое описание авторского вклада в регистрируемую программу для ЭВМ или базу данных:

При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных прошу: (отметить [Х])
	упоминать меня как автора под своим именем		не упоминать меня как автора (анонимно)	

	упоминать меня как автора под псевдонимом		

Приведенные сведения верны. Автор:		/		
	(подпись)		(Фамилия И.О.)	

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:	(Дополнение к графе 9А Формы РП)
Фамилия, Имя, Отчество:
Дата рождения		число		месяц		год	

Место жительства, включая указание страны, телефон:

Краткое описание авторского вклада в регистрируемую программу для ЭВМ или базу данных:

При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных прошу: (отметить [Х])
	упоминать меня как автора под своим именем		не упоминать меня как автора (анонимно)	

	упоминать меня как автора под псевдонимом		

Приведенные сведения верны. Автор:		/		
	(подпись)		(Фамилия И.О.)	
РП/Доп Оборотная сторона
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ	(Дополнение к графе 9А Формы РП)
Фамилия, Имя, Отчество:
Дата рождения		число		месяц		год	

Место жительства, включая указание страны, телефон:

Краткое описание авторского вклада в регистрируемую программу для ЭВМ или базу данных:

При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных прошу: (отметить [Х])
	упоминать меня как автора под своим именем		не упоминать меня как автора (анонимно)	

	упоминать меня как автора под псевдонимом		

Приведенные сведения верны. Автор:		/		
	(подпись)		(Фамилия И.О.)	

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ	(Дополнение к п. 9А Формы РП)
Фамилия, Имя, Отчество:
Дата рождения		число		месяц		год	

Место жительства, включая указание страны, телефон:

Краткое описание авторского вклада в регистрируемую программу для ЭВМ или базу данных:

При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных прошу: (отметить [Х])
	упоминать меня как автора под своим именем		не упоминать меня как автора (анонимно)	

	упоминать меня как автора под псевдонимом		

Приведенные сведения верны. Автор:		/		
	(подпись)		(Фамилия И.О.)	

Дополнение к графе №		формы РП	

Дополнение к графе №		формы РП	

ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

(От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это учредительными документами, подпись скрепляется печатью юридического лица. Заявление может подписать лицо, уполномоченное на это по доверенности. Подпись любого лица должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления. Подписи правообладателей, которые не могут быть размещены в форме РП, размещаются в форме РП/Доп.)