Л
и
н
и
я

о
т
р
е
з
а	

Форма № 17-МЗ
Согласована
с Минфином СССР
23.12.1987 № 41-31
Утверждена
Приказом Минздрава СССР
от 30.12.1987 № 1337

(наименование учреждения)
ОРДЕР №		

от “		”		20		г.	
на прием денег
и денежных документов
от больного на хранение
Номер истории болезни:  

Принято от  

	руб.		коп.	

(сумма прописью)
Сдал				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Принял				
	(должность)		(подпись)	

(расшифровка подписи)
Принял кассир
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
Номер приходного кассового ордера:

“		”		20		г.	

(наименование учреждения)
КВИТАНЦИЯ
к ордеру №		
на прием денег
и денежных документов
от больного на хранение
Номер истории болезни:

Принято от  

	руб.		коп.	

(сумма прописью)
“		”		20		г.	
Сдал  
(подпись)

(расшифровка подписи)
Принял  

(должность)		(подпись)	

(расшифровка подписи)