Приложение N 12 к пунктам 154, 251, 252. Справка о травме

Приложение N 12

к пунктам 154, 251, 252 Инструкции,

введенной в действие

Приказом Министра обороны

Российской Федерации

1995 г. N 315

(в ред. Приказа Минобороны РФ от 22.01.99 N 26)

(см. текст в предыдущей редакции)

Угловой штамп

воинской части

СПРАВКА

О ТРАВМЕ

__________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

__________________________________________________________________

"__" __________ 19__ г. __________________________________________

(указать обстоятельства,

__________________________________________________________________

при которых получено увечье (ранение, травма, контузия)

__________________________________________________________________

и его локализацию)

Увечье (ранение, травма, контузия) получено: при исполнении

обязанностей военной службы; в результате несчастного случая, не

связанного с исполнением обязанностей военной службы (ненужное

зачеркнуть).

Выдана для представления _____________________________________

(наименование учреждения, организации,

__________________________________________________________________

куда представляется справка)

Командир (начальник) _________________________________________

(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.