Приложение N 11 к пунктам 135, 137, 138, 139, 233. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в училище, военно-учебное заведение

┌───────────────┐

│ Место для │

│ фотокарточки │

└───────────────┘

(гербовая печать военного

комиссариата, воинской

части)

КАРТА

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,

ПОСТУПАЮЩЕГО В УЧИЛИЩЕ, ВОЕННО - УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ

1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ______________________

(для военнослужащего -

__________________________________________________________________

воинское звание)

2. Место жительства (адрес) __________________________________

(для военнослужащих - адрес

__________________________________________________________________

и условное наименование воинской части)

3. Результаты обследования:

┌────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

│ │ Освидетельствование │

│ ├─────────────────────┬─────────────────────┤

│ │ предварительное │ окончательное │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Жалобы и анамнез │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Флюорография органов│ │ │

│грудной клетки │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Лабораторные │ │ │

│исследования │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│ЭКГ исследование │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Другие исследования │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Спирометрия │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Рост / масса тела │ │ │

├────────────┬───────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Динамометрия│правая │ │ │

│ручная │кисть │ │ │

│ ├───────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│ │левая │ │ │

│ │кисть │ │ │

├────────────┴───────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Динамометрия │ │ │

│становая │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Терапевт: │ │ │

│Эндокринная система │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Сердечно - │ │ │

│сосудистая система │ │ │

├────────────────────┼─────┬────────┬──────┼─────┬────────┬──────┤

│Функциональная проба│ в │ после │через │ в │ после │через │

│ │покое│нагрузки│2 мин.│покое│нагрузки│2 мин.│

├────────────────────┼─────┼────────┼──────┼─────┼────────┼──────┤

│- пульс в минуту │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┼─────┼────────┼──────┼─────┼────────┼──────┤

│- артериальное │ │ │ │ │ │ │

│ давление │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┼─────┴────────┴──────┼─────┴────────┴──────┤

│Органы дыхания │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Органы пищеварения │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Почки │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Селезенка │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Диагноз │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Заключение │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Дата, подпись, │ │ │

│фамилия, инициалы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Хирург: │ │ │

│Лимфатические узлы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Костно - мышечная │ │ │

│система │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Периферические │ │ │

│сосуды │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Мочеполовая система │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Анус и прямая кишка │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Диагноз │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Заключение │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Дата, подпись, │ │ │

│фамилия, инициалы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Невропатолог: │ │ │

│Черепно - мозговые │ │ │

│нервы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Двигательная сфера │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Рефлексы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Чувствительность │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Вегетативная нервная│ │ │

│система │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Диагноз │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Заключение │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Дата, подпись, │ │ │

│фамилия, инициалы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Психиатр: │ │ │

│Восприятие │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Интеллектуально - │ │ │

│мнестическая сфера │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Эмоционально - │ │ │

│волевая сфера │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Диагноз │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Заключение │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Дата, подпись, │ │ │

│фамилия, инициалы │ │ │

├────────────────────┼──────────┬──────────┼──────────┬──────────┤

│Офтальмолог │ правый │левый глаз│ правый │левый глаз│

│ │ глаз │ │ глаз │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Цветоощущение │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Острота зрения │ │ │ │ │

│без коррекции │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Острота зрения │ │ │ │ │

│с коррекцией │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Рефракция │ │ │ │ │

│скиаскопически │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Бинокулярное │ │ │ │ │

│зрение │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Ближайшая точка │ │ │ │ │

│ясного зрения │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Слезные пути │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Веки и конъюнктивы │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Положение и │ │ │ │ │

│подвижность │ │ │ │ │

│глазных яблок │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Зрачки и их реакция │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Оптические среды │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Глазное дно │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┴──────────┼──────────┴──────────┤

│Диагноз │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Заключение │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Дата, подпись, │ │ │

│фамилия, инициалы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Оториноларинголог: │ │ │

│Речь │ │ │

├────────────────────┼──────────┬──────────┼──────────┬──────────┤

│Носовое дыхание │ справа │ слева │ справа │ слева │

│ ├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Шепотная речь │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Барофункция уха │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┴──────────┼──────────┴──────────┤

│Функция │ │ │

│вестибулярного │ │ │

│аппарата │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Обоняние │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Диагноз │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Заключение │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Дата, подпись, │ │ │

│фамилия, инициалы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Стоматолог: │ │ │

│Прикус │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Слизистая полости │ │ │

│рта │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Зубы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Десны │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Диагноз │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Заключение │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Дата, подпись, │ │ │

│фамилия, инициалы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Дерматовенеролог: │ │ │

│Данные осмотра │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Диагноз │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Заключение │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Дата, подпись, │ │ │

│фамилия, инициалы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Другие │ │ │

│врачи - специалисты:│ │ │

│Диагноз, заключение,│ │ │

│дата, подпись, │ │ │

│фамилия, инициалы │ │ │

└────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘

4. Результаты освидетельствования:

а) Предварительное медицинское освидетельствование ВВК _______

___________________________________________ "__" __________ 19_ г.

(указать наименование комиссии)

на основании пункта ______ графы ______ Расписания болезней и ТДТ

(приложение к Положению о военно - врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации

1995 г. N 390) ___________________________________________________

(указать заключение ВВК)

__________________________________________________________________

Председатель комиссии ____________________________

(воинское звание)

____________________________

М.П. (подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь комиссии _______________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

б) Окончательное медицинское освидетельствование ВВК _________

___________________________________________ "__" _________ 19__ г.

(указать наименование комиссии)

на основании пункта ______ графы ______ Расписания болезней и ТДТ

(приложение к Положению о военно - врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации

1995 г. N 390) ___________________________________________________

(указать заключение ВВК)

__________________________________________________________________

Председатель комиссии ____________________________

(воинское звание)

____________________________

М.П. (подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь комиссии _______________________________

(подпись, фамилия, инициалы)