Приложение 2
Образец

(наименование территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица об отказе от получения сведений, содержащихся
в его индивидуальном лицевом счете в электронной форме
																															
ФАМИЛИЯ:																															

ИМЯ:																															

ОТЧЕСТВО:																															

Дата рождения:			.			.						Пол:				
	(дд.мм.гггг)		(м/ж)		
												
Документ,													
удостоверяющий личность:	(серия)		(номер)		
																																		
	(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)		

			.			.						
	(дата выдачи (дд.мм.гггг))		
																
Страховой номер индивидуального лицевого счета:				-				-				-				

Адрес для																																		
направления																																		
расписки-																																		
уведомления																																		
Прошу не направлять мне сведения, содержащиеся в моем индивидуальном лицевом счете, в электронной форме через

(наименование кредитной организации)
Заявление о направлении сведений, содержащихся в индивидуальном лицевом счете застрахованного лица, в электронной форме зарегистрировано

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, дата и номер регистрации заявления)
Застрахованное лицо:				
	(фамилия и инициалы)		(подпись)	

“		”		200		г.	

Заполняется сотрудником территориального органа
	Заявление зарегистрировано в журнале регистрации
	
Пенсионного фонда Российской Федерации	заявлений “		”				г. №			
				
		(должность, ф.и.о. и подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)		

	Линия отреза		

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений
“		”				г. №		
	,
(ф.и.о. застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета		.	

(должность сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)		(ф.и.о. сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)		(подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)