Приложение

Бланк Ростехнадзора

(территориального органа Ростехнадзора)

___________________________________________________________________________

Приложение к Заключению от _________ N ________

┌────────────┬─────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────┬───────┐

│Наименование│ Марка, │ Наименование│Фирма-произ- │ Страна, из │ Код │

│ продукции │ модель │ хладагента, │водитель, │ которой │ТН ВЭД │

│ │продукции│ пропеллента,│страна-произ-│осуществляется│ │

│ │ │вспенивающего│водитель │ ввоз │ │

│ │ │ вещества │ │ │ │

├────────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

└────────────┴─────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────┴───────┘

Начальник (руководитель) Управления

государственного экологического надзора

(территориального органа Ростехнадзора) ___________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, печать)