Приложение № 4
Образец заявления о выплате
единовременного пособия
членам семьи судьи арбитражного суда
Председателю
Высшего Арбитражного
Суда Российской Федерации
А.А. Иванову
от  
(фамилия, имя, отчество заявителя)
	,

проживающего(ей) по адресу  

№ дом. тел.:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне в соответствии с пунктом 6 статьи 19 Закона Российской Федерации от 26 июня 1992 г. № 3132-1 “О статусе судей в Российской Федерации” единовременное пособие в связи со смертью  
(фамилия, имя, отчество судьи, наименование арбитражного суда)
	,

приходившимся(ейся) мне  
(указывается степень родства)
К заявлению прилагаю:
1.	Копию трудовой книжки судьи.
2.	Копии решения квалификационной коллегии судей о прекращении полномочий судьи и приказа об освобождении от должности судьи.
3.	Копию решения квалификационной коллегии судей о присвоении судье квалификационного класса.
4.	Копии документов о наличии у судьи высшего юридического образования, ученой степени (звания), почетного звания “Заслуженный юрист Российской Федерации”.
5.	Другие документы, подтверждающие стаж работы в должности (качестве) судьи.
6.	Документы о получении/неполучении выходного пособия *.
7.	Документы, подтверждающие степень родства с умершим (объявленным умершим) судьей (копии свидетельств о рождении детей, о заключении брака, паспортов членов семьи и т.д.).
8.	Копию свидетельства о смерти судьи (либо решения суда об объявлении его умершим).
Приложение: на		листах.	

(дата)		(подпись)